Formulaire médical 1Renseignements personnels2Coordonnées3Informations dentaires4Antécédents médicaux5Antécédents médicaux (Suite)6Allergie7Consentements8Résumé Courriel Saisissez votre courriel Confirmez votre courriel Nom Prénom Nom Sexe Féminin Masculin Date de naissance Numéro d'Assurance Maladie Expiration Adresse Adresse postale Ville Province Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Téléphone à domicile Téléphone au travail Téléphone cellulaire En cas d'urgence, appeler :Nom Prénom Nom Lien avec le patient Téléphone principal Téléphone cellulaire Raison de la visiteCraignez-vous les traitements dentaires ? Pas du tout Un peu Beaucoup PrécisezDernière visite 0-6 mois 6-12 mois + de 12 mois Traitement reçu Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie) ? Oui Non Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ? Oui Non Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste ? Oui Non Êtes-vous suivi par un médecin ? Oui Non Si oui, raison, détail et date Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ? Oui Non Si oui, raison, détail et date Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.) ? Oui Non Si oui, raison, détail et date Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ? Oui Non Si oui, raison, détail et date Êtes-vous enceinte ? Oui Non Allaitez-vous ? Oui Non Prenez-vous des produits naturels, homéopathiques ? Oui Non Si oui, spécifiez Prenez-vous des anovulants ou hormones Prenez-vous des médicaments ? Oui Non Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers moisMédicament et raison Médicament et raison Médicament et raison Médicament et raison Médicament et raison Médicament et raison Médicament et raison Médicament et raison Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passéesProblèmes sanguins(hémophilie, anémie, saignements prolongés) Oui Non Conditions cardiaquesInfarctus, angine, chirurgie, etc. Oui Non Conditions cardiaquesInfection du cœur (endocardite) Oui Non Conditions cardiaquesChirurgie pour poser ou réparer valve/valvule Oui Non Tension artérielle (pression) Haute Basse Oui Non Étourdissements, évanouissements Oui Non Maux de tête fréquents Oui Non Douleur à l’articulation de la mâchoire Oui Non Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.) Oui Non Troubles ou maladies du système digestif Oui Non Si oui, précisez Troubles d’estomac Ulcère Reflux Oui Non Troubles du rein Oui Non Diabète Oui Non Troubles thyroïdiens Oui Non Cancer Oui Non Chimiothérapie Oui Non Radiothérapie Oui Non Précisez Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ? Oui Non Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) Oui Non Précisez Maladies de peau Oui Non Problèmes oculaires (yeux) Oui Non Maux d’oreilles Oui Non Ostéoporose Oui Non Prévention/traitement (p. ex. : comprimés) Oui Non Injection annuelle ou mensuelle Oui Non Douleur chronique Oui Non Épilepsie Oui Non Arthrite Oui Non Troubles ou maladies du système nerveux Oui Non Troubles ou maladies psychiatriques Oui Non Tuberculose ou problèmes pulmonaires Oui Non Rhumes fréquents ou sinusite Oui Non Rhume des foins/allergies saisonnières Oui Non Asthme Oui Non Allergie ou manifestation à ces produits :Latex Oui Non Pénicilline Oui Non Autres antibiotiques Oui Non Codéine Oui Non Aspirine Oui Non Sulfamidés Oui Non Anesthésiques Oui Non Aliments Oui Non Produits contenant de l'iode Oui Non Autres Autres conditions médicales à mentionner Autres aspectsRonflez-vous ? Oui Non Souffrez-vous d’apnée du sommeil ? Oui Non Vous êtes Fumeur Ex fumeur N'a jamais fumé Si oui, combien de cigarettes par jours ? Consommez-vous de l’alcool ? Oui Non Si oui, combien de verres ? Par : Jour Semaine Mois Consommez-vous des drogues ? Oui Non Prenez-vous de la méthadone ? Oui Non Consentement à communiquer avec un professionnel de la santéMédecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien, autreNom Fonction Établissement/téléphone Nom Fonction Établissement/téléphone Nom Fonction Établissement/téléphone Consentement et identificationJe consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l’objet du dossier auprès des professionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu’ils communiquent de tels renseignements à ces derniers. Je consens Consentement et identificationConsentement et identificationJ’ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je consens Qui a remplis le formulaire ? Patient lui-même Parent/tuteur (si moins de 14 ans) Mandataire/responsable Autre {all_fields}
