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Formulaire médical

1Renseignements personnels
2Coordonnées
3Informations dentaires
4Antécédents médicaux
5Antécédents médicaux (Suite)
6Allergie
7Consentements
8Résumé
Courriel
Nom
Sexe
Adresse

En cas d'urgence, appeler :

Nom
Craignez-vous les traitements dentaires ?
Dernière visite
Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie) ?
Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ?
Souhaitez-vous discuter en privé avec votre dentiste ?
Êtes-vous suivi par un médecin ?
Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ?
Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.) ?
Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement ?
Êtes-vous enceinte ?
Allaitez-vous ?
Prenez-vous des produits naturels, homéopathiques ?
Prenez-vous
Prenez-vous des médicaments ?

Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois

Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées

Problèmes sanguins
(hémophilie, anémie, saignements prolongés)
Conditions cardiaques
Infarctus, angine, chirurgie, etc.
Conditions cardiaques
Infection du cœur (endocardite)
Conditions cardiaques
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule
Tension artérielle (pression)
Étourdissements, évanouissements
Maux de tête fréquents
Douleur à l’articulation de la mâchoire
Problèmes de foie (hépatite A,B,C, cirrhose, etc.)
Troubles ou maladies du système digestif
Troubles d’estomac
Troubles du rein
Diabète
Troubles thyroïdiens
Cancer
Chimiothérapie
Radiothérapie
Souffrez-vous de sécheresse de la bouche ?
Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)
Maladies de peau
Problèmes oculaires (yeux)
Maux d’oreilles
Ostéoporose
Prévention/traitement (p. ex. : comprimés)
Injection annuelle ou mensuelle
Douleur chronique
Épilepsie
Arthrite
Troubles ou maladies du système nerveux
Troubles ou maladies psychiatriques
Tuberculose ou problèmes pulmonaires
Rhumes fréquents ou sinusite
Rhume des foins/allergies saisonnières
Asthme

Allergie ou manifestation à ces produits :

Latex
Pénicilline
Autres antibiotiques
Codéine
Aspirine
Sulfamidés
Anesthésiques
Aliments
Produits contenant de l'iode

Autres aspects

Ronflez-vous ?
Souffrez-vous d’apnée du sommeil ?
Vous êtes
Consommez-vous de l’alcool ?
Par :
Consommez-vous des drogues ?
Prenez-vous de la méthadone ?

Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Médecin de famille, médecin spécialiste, pharmacien, autre
Consentement et identification
Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l’objet du dossier auprès des professionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu’ils communiquent de tels renseignements à ces derniers.

Consentement et identification

Consentement et identification
J’ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance.
Qui a remplis le formulaire ?
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279 rue Jacques-Cartier
Salaberry-de-Valleyfield
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